Evidencias sobre las desigualdades en salud a examen

Un ambicioso estudio británico explora la naturaleza de las desigualdades de ingresos, riqueza, participación política, oportunidades y también de salud, con especial atención a los aspectos de género, etnia, geografía, edad y educación.

Un grupo de expertas/os de diferentes áreas de Ciencias Sociales (economía, sociología, filosofía, ciencias políticas y epidemiología) integran el equipo multidisciplinar, presidido por el Premio Nobel Sir Angus Deaton, que se ha encargado del desarrollo de las dos grandes fases que sustentan este trabajo: la recopilación de evidencia sobre desigualdades, y el empleo de la evidencia para construir una agenda política coherente.

En el ámbito de las desigualdades en salud, Anne Case (Universidad de Princeton) y Lucy Kraftman (Instituto de Estudios Fiscales) elaboran el capítulo monográfico que recopila y examina las evidencias sobre el estado de las desigualdades en salud en Reino Unido, con datos comparativos respecto a otros países. Su análisis identifica la existencia de marcadas diferencias en la esperanza de vida entre las regiones de Inglaterra, entre los países del Reino Unido y entre el Reino Unido y otros países ricos.

Las diferencias en la mortalidad basadas en el lugar y la clase en Gran Bretaña han sido documentadas y se han convertido en objeto de debate durante 150 años. Una de las motivaciones para la introducción del Servicio Nacional de Salud (NHS) en Gran Bretaña en 1948 fue reparar la injusticia de las desigualdades en salud que se pensaba tenían su origen en la necesidad de pagar por la atención médica. La persistencia de las desigualdades en salud tras 1948 (existen hoy en día en todos los países ricos, independientemente de la naturaleza de su provisión de la atención médica) condujo a investigadoras/es y legisladoras/es a centrarse menos en la atención médica y más en factores sociales como la educación, los ingresos y la desigualdad de ingresos, el racismo, el funcionamiento del mercado laboral y los sistemas de seguridad social, impuestos y transferencias.

La salud evoluciona a lo largo del "curso de la vida", desde el útero, pasando por la infancia y la niñez, hasta la edad adulta y la vejez. Además, evoluciona junto con factores cuya importancia sería adecuado cuantificar: en promedio, las madres menos saludables tienen bebés menos saludables; las/los niñas/os con mala salud física o mental completan menos años de educación y corren el riesgo de tener una peor salud en la edad adulta; las personas adultas con menos educación y peor salud están en peor posición para competir por buenos trabajos; y las personas adultas que tienen problemas de salud a menudo se ven obligadas a abandonar el mercado laboral.

En base al estudio de datos y los análisis proporcionados por la Oficina Nacional de Estadística (ONS) junto con la literatura británica disponible al respecto, ambas autoras proceden al examen de las tendencias y los niveles de salud en el Reino Unido y las posibles relaciones con factores de desigualdad.

En Inglaterra, antes de la pandemia de COVID-19, la esperanza de vida al nacer era dos años más alta en Londres y el sureste que en el norte de Inglaterra. Durante décadas, la esperanza de vida en Escocia ha sido dos años inferior a la de otros países constituyentes. En todo el Reino Unido, las ganancias en la esperanza de vida se ralentizaron considerablemente después de 2010, atribuible aproximadamente a una desaceleración en el progreso contra las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, después de muchos años de ganancias en la esperanza de vida, en 2019, Reino Unido pasó a ocupar el puesto 24 en la OCDE en cuanto a esperanza de vida, detrás de todos los demás países de habla inglesa (con la excepción de EE. UU.) y de casi todos los países de la Europa occidental.

En el análisis de los datos en base al género, los datos indican que durante los últimos 50 años las ganancias en la esperanza de vida han sido mayores para los hombres que para las mujeres en Reino Unido. En todo el mundo, las mujeres viven más que los hombres, sin embargo, desde 1970, el aumento de la esperanza de vida de los hombres ha superado a la de las mujeres en la mayoría de los países ricos. La brecha entre mujeres y hombres en Reino Unido, que era de 6,3 años en 1970, se redujo a 3,7 años en 2018.

En Inglaterra, donde se han realizado muchas mediciones y se dispone de un gran volumen de datos, existen grandes diferencias en las tasas de mortalidad entre las personas adultas con menor y más educación, y entre aquellas que viven en los lugares más y menos desfavorecidos. El progreso en el cierre de estas brechas para las personas adultas parece haberse estancado en gran medida después de 2010, mientras que las diferencias en la primera infancia entre áreas menos y más desfavorecidas han continuado disminuyendo.

Las medidas de austeridad promulgadas después de la crisis financiera de 2008 no solo han perjudicado a muchas personas de manera directa y desigual, a través de reducciones en los servicios públicos, sino que también pueden haber influido en la escasa disminución de las tasas de mortalidad observada para las personas adultas tras 2010. Se ha constatado que las ganancias en la esperanza de vida se desaceleraron en Reino Unido después de 2010, de forma simultánea al inicio de la puesta en marcha de medidas de austeridad. Sin embargo, la disminución de la mortalidad en personas con edades medias fue más lenta en Reino Unido que en otros países ricos en las décadas anteriores a la entrada en vigor de las medidas de austeridad (1990-2009). Además, los cambios en la esperanza de vida en los países ricos de Europa se correlacionan positivamente con el nivel de austeridad incurrido. Portugal, España, Irlanda, Italia y Grecia, con severas medidas de austeridad, continuaron experimentando rápidos aumentos en la esperanza de vida, mientras que los de Gran Bretaña oscilaron.

A. Case y L. Kraftman presentan evidencias sobre cómo las desigualdades en salud se desarrollan y persisten a lo largo del curso de la vida, centrándose en la primera infancia que demuestran como un área donde hay exposiciones críticas. Y son estas condiciones iniciales las que marcan el rumbo de la salud adulta posterior. Con la evidencia disponible, las autoras defienden que el enfoque más prometedor para mejorar la salud de la población es seguir centrándose en la salud y el bienestar de las/los niñas/os. Esto es cierto, no solo para las/los propias/os niñas/os, sino también para debilitar la transmisión intergeneracional de las privaciones. Los estudios de cohortes de nacimiento permiten documentar por qué y cómo algunas/os niñas/os alcanzan la edad adulta con peores trayectorias de salud, lo que los sitúa en desventaja a lo largo de sus vidas. Para las autoras resulta preocupante que algunos indicadores importantes de la primera infancia hayan variado poco entre 1958 y 2000, a pesar de las mejoras en la economía y los indicadores de salud de la población en general.

Por último, las autoras sostienen que la COVID-19 ha supuesto un cambio en los patrones de mortalidad en el Reino Unido. La epidemia interrumpió severamente la normal prestación de atención médica y cambió el entorno epidemiológico y los riesgos asociados con el trabajo. Aun así, los gradientes de mortalidad por privación del área local no cambiaron en la primera ola de la epidemia. Sin embargo, según datos provisionales de la Oficina Nacional de Estadística (ONS), las tasas de mortalidad por etnia variaron drásticamente, presentando una marcada diferencia respecto a los patrones preexistentes. Estos resultados se hacen eco de los hallazgos en los EE.UU. donde los gradientes educativos en la mortalidad se mantuvieron en gran medida, mientras que las diferencias raciales y étnicas cambiaron claramente.

En definitiva, ninguna descripción de las desigualdades puede ignorar las desigualdades en salud, y la salud se encuentra vinculada a otros temas abordados en el análisis que plantea el IFS Deaton Review. Así, las políticas para abordar las desigualdades en salud deben comprender los mecanismos que las generan, y esa comprensión dista de ser completa y sigue siendo motivo de controversia. Las corrientes de investigación actuales y a menudo aisladas en economía, epidemiología y demografía no contribuyen al logro de un consenso al respecto, dado que resulta mucho más fácil documentar las diferencias en salud que identificar sus mecanismos causales en la sociedad que producen estas diferencias.

El Instituto de Estudios Fiscales (IFS) es el principal instituto de investigación económica independiente del Reino Unido centrado en el análisis y la información sobre decisiones de política económica y social para ayudar a las/os formuladoras/es de políticas a comprender el impacto que sus elecciones y decisiones pueden tener en las personas, los hogares y las empresas.

Nuffield Trust es un laboratorio de ideas independiente que aborda aspectos de la salud para mejorar la calidad de la atención médica en el Reino Unido mediante la investigación basada en la evidencia y el análisis de políticas e información.

Si desea ampliar esta información, puede acceder al capítulo sobre "Desigualdades en salud" (Health inequalities) desarrollado en el marco del IFS Deaton Review, y publicado por Nuffield Trust (2022).