Personas mayores: discriminación y derecho a la protección de la salud

La Fundación HelpAge international España publica un informe sobre la discriminación y el derecho a la protección de la salud de las personas mayores.

La publicación forma parte de una serie anual de estudios realizados por la HelpAge International España para abordar ámbitos diversos de discriminación hacia las personas mayores. En esta ocasión, centrado en la salud, el documento parte de la definición propuesta por la Organización Mundial de la Salud y tiene en cuenta los condicionantes físicos y mentales, además de los determinantes sociales que afectan a la salud, para profundizar en cuestiones como el edadismo que impactan negativamente en la protección y al fomento de la salud, junto con una aproximación a la realidad del fenómeno en España, aspectos del marco normativo de los derechos de la salud de las personas mayores en España, cuestiones novedosas referidas a la inteligencia artificial aplicada a la salud y a los cuidados de las personas mayores, y otras consideraciones concernientes a la salud mental, aspectos preventivos, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, rehabilitación o cuidados paliativos, y el papel de los determinantes sociales de la salud y sus consecuencias en la vida de las personas mayores.

El edadismo como fenómeno discriminatorio afecta a las personas mayores o ancianas por razón de edad y puede manifestarse de forma explícita o integrar de manera implícita los hábitos y comportamientos de las personas, a través de acciones, sentimientos, prejuicios, creencias y estereotipos. Por tanto, el edadismo constituye una agresión objetiva a la persona de edad avanzada, en su dimensión individual y como parte de un colectivo poblacional. En algunas publicaciones se ha, incluso, llegado a identificar a este como un factor de riesgo independiente para la aparición y desarrollo de enfermedades crónicas.

La escasa o falta de conciencia sobre la discriminación por edad en el ámbito de salud en la sociedad, así como la magnitud que adquiere dicha discriminación, se convierte en un reto a trabajar. Un informe de la Organización Mundial de la Salud publicado en 2021 señalaba que un tercio de la población europea de edad avanzada se consideraba víctima de conductas edadistas y que hasta la mitad de la población adulta en el continente llevaba a cabo este tipo de prácticas (OMS, 2021).

En el ámbito de la asistencia sanitaria, el informe detalla algunos ejemplos significativos de discriminación por edad, que se producen tanto en el acceso y uso de los servicios de Atención Primaria y de Promoción de la Salud (falta de formación específica del facultativo; exclusión de la persona anciana de numerosos programas públicos de promoción de salud y de cribado de enfermedades; escasa representación de la persona mayor/anciana en estudios de intervención sobre factores de riesgo conocidos; mínima representación en ensayos clínicos con fármacos orientados de forma específica hacia la población de más edad; trato discriminatorio (ubicación en pasillos, establecimiento de prioridades) en algunos servicios de urgencia y en el manejo de criterios de hospitalización); como en el acceso a unidades especiales y a la alta tecnología (con la persistencia de criterios de edad en numerosas ocasiones para el acceso a UVI, UCI, unidades coronarias; en el rechazo histórico inicial a los programas de diálisis crónica; en las dificultades para el acceso a técnicas diagnósticas complejas; en el campo de la imagen -CT, SPECT, PET, RNM, algunas técnicas ecográficas, etc.-; en cardiología -ergometrías, Holter, ecocardiogramas, etc.-; en medicina nuclear; en algunas técnicas costosas y sofisticadas de laboratorio; en la práctica de biopsias diagnósticas sobre determinados órganos -riñón-; en los criterios para acceder a algunas técnicas endoscópicas; etc.); en el caso de procedimientos terapéuticos habituales (con la marginación o delegación a la hora de conseguir el consentimiento informado; el empleo de criterios de edad en cirugía para ser excluidas/os de algunas indicaciones; en oncología, en el caso de numerosos protocolos diagnósticos y/o terapéuticos (cirugía, radio o quimioterapia, etc.); con la terapia farmacológica habitual (no utilización de fármacos de eficacia comprobada en algunos procesos, bien sea por ignorancia o por razones económicas o de otra naturaleza); y en la prescripción de tratamientos anticoagulantes.

Cuando se profundiza en la percepción que las personas mayores tienen sobre cuestiones relacionadas con su salud en forma de consulta sobre el estado de salud percibido, debe incluirse también su consideración personal y subjetiva sobre el edadismo, como marco social discriminatorio con importantes efectos sobre la salud que puede manifestarse también en esa aproximación inicial a la satisfacción vital de la persona.

En relación con el sistema de salud y el edadismo, las Naciones Unidas sugieren el empleo de cuatro factores de análisis: la no discriminación; el acceso físico; el acceso económico; y el acceso a la información. La accesibilidad física contempla la distinción entre los medios disponibles en el entorno rural versus el entorno urbano, dado que en los entornos urbanos las personas mayores tienen mayor accesibilidad física a hospitales mientras que en el entorno rural el acceso es más complicado (por la distancia, dispersión, falta de medios de transporte, etc.). En la accesibilidad económica, las dificultades se encuentran en la adquisición de fármacos, una situación que según el Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2020-2021 afecta a un 2,1% de la población; y en las barreras económicas para el acceso a servicios de salud bucodental, auditiva o visual, y de salud mental. En lo que se refiere al acceso a la información, destacan las barreras que enfrentan las personas mayores y ancianas en relación con la brecha digital en la gestión y realización de trámites en/con el sistema sanitario (citas, solicitud de informes médicos, actualización de medicación, etc.) o en la falta de información de cara a participar en la toma de decisiones relacionadas con la salud.

La salud como derecho social, también de las personas mayores, precisa según el estudio de una convención internacional que proteja el derecho a la salud. El documento subraya que en el ámbito europeo son las áreas sanitaria y sociosanitaria "las que constituyen el mayor reto en el ámbito de las políticas públicas y de protección de derechos de las personas mayores" pese a que en este contexto se constata una correlación positiva entre el grado de envejecimiento de las sociedades, el nivel de universalidad de sus Estados de bienestar (que incluye la regulación del sector privado), y los derechos sociales de las personas mayores protegidos por su marco normativo.

La reciente experiencia de la pandemia provocada por la COVID-19 ha demostrado, sin embargo, algunas deficiencias de las políticas públicas en materia de salud y de cuidados de larga duración, especialmente cuando la pandemia, desde la perspectiva de los derechos humanos ha provocado una revictimización de las personas mayores.

Cuando se habla del derecho a la salud de las personas mayores, el enfoque abarca la prevención, la curación y la rehabilitación (rehabilitación física y psicológica, que permita mantener la funcionalidad y la autonomía de las personas mayores, así como la prestación de atenciones y cuidados a las personas enfermas crónicas), además de contemplar y adoptar medidas de lucha contra la discriminación, la negligencia, el abuso y la violencia, y la promoción de cuestiones relacionadas con la integración social y la asistencia sanitaria adecuada.

El marco normativo español carece de instrumentos específicos para la protección de los derechos de las personas mayores, también en lo que respecta al derecho a la salud, si bien este se encuentra regulado con carácter general para el conjunto de la población (acceso a prestaciones sanitarias sin discriminación; derecho al consentimiento informado; derecho a una segunda opinión médica; derecho a acompañamiento al final de la vida y muerte digna, etc.). El informe señala que el derecho de acceso a las prestaciones sanitarias sin discriminación se vio gravemente afectado en el caso de las personas residentes en centros de mayores durante la primera ola de la pandemia del COVID-19 (año 2020), cuando no fueron trasladadas a los hospitales de acuerdo con la aplicación de recomendaciones y protocolos que establecieron priorizaciones para el acceso a recursos sanitarios en función de la edad, la discapacidad o el estado de salud de las personas enfermas.

La inteligencia artificial cobra protagonismo en la asistencia sanitaria a las personas mayores con el creciente empleo de sistemas algorítmicos (a veces en forma de robots socio-asistenciales que, además de servir a la mejora de los diagnósticos, a la detección de enfermedades, a facilitar la atención clínica y al desarrollo de medicamentos y terapias) pueden comportar riesgos de nuevas discriminaciones, sesgos eventuales o efectos indeseados sobre la seguridad de las y los pacientes, etc., en particular en relación con el creciente interés y acceso a un gran volumen de datos de salud. En este sentido, se señala que, pese a la inexistencia de una normativa reguladora en la materia, el acuerdo alcanzado recientemente a nivel de la Unión Europea (diciembre de 2023) para disponer a futuro de una regulación de la Inteligencia Artificial promueve garantizar que los sistemas de IA utilizados en la UE sean seguros, transparentes, trazables, no discriminatorios y respetuosos con el medio ambiente. Los sistemas de IA, por tanto, deberán deben ser supervisados por personas, en lugar de por la automatización, para evitar resultados perjudiciales. Por ejemplo, los sistemas de IA pueden tener un efecto adverso para la salud y la seguridad de las personas, en particular cuando funcionan como componentes de seguridad de productos. Por este motivo, es importante prevenir y reducir debidamente los riesgos de seguridad que pueda generar un producto en su conjunto debido a sus componentes digitales, entre los que pueden figurar los sistemas de IA. Pudiera ser el caso de los robots cada vez más autónomos que se utilizan con fines de asistencia y cuidado personal, en particular para la atención de personas mayores, que han de poder funcionar y desempeñar sus funciones de manera segura en entornos complejos. Del mismo modo, en el sector sanitario, donde los riesgos para la vida y la salud son especialmente elevados, los sistemas de diagnóstico y de apoyo a las decisiones humanas, cuya sofisticación es cada vez mayor, deben ser fiables y precisos.

En materia de prevención y atención a las personas adultas mayores, la publicación señala que la inversión sanitaria en prevención, tratamiento, rehabilitación y abordaje paliativo, según las circunstancias individuales de la persona, redundan en una mejor calidad de vida de estas y en una mejor eficiencia del sistema al reducir costes sociales y sanitarios posteriores. Para ello, la integración o coordinación de recursos sanitarios y sociales se convierten en área clave de trabajo con el objetivo de lograr la comunicación e intervenciones conjuntas, eficientes, e interdisciplinares entre áreas y administraciones. Las iniciativas de promoción y prevención destinadas a las personas adultas mayores precisan, por tanto, de formación e información para ser exitosas (calendarios vacunales, programas de prevención de caídas y de mortalidad, programas de prevención de la inactividad, programas de detección de soledad y aislamiento social, etc.).

Tanto la fragilidad, como la discapacidad y la dependencia son potencialmente prevenibles o, como mínimo, atenuables. De ahí la importancia de los programas de prehabilitación y de rehabilitación con el objetivo de mantener la máxima funcionalidad de las personas y evitar/,minimizar el efecto de factores negativos que puedan condicionar una menor recuperación funcional y, en definitiva, han de ser también un objetivo vital del propio sistema sanitario público en términos de eficiencia y del propio mantenimiento del sistema.

Los condicionantes sociales de la salud son las circunstancias y condiciones en las que las personas nacen, se desarrollan, trabajan, tiene relaciones sociales, envejecen y, finalmente, mueren... y tienen influencia en la salud, también de las personas mayores, cuyas vidas se ven condicionadas por la presencia de enfermedades, normalmente enfermedades crónicas asociadas al proceso de envejecimiento. En muchos casos estas enfermedades van acompañadas de la presencia de discapacidad y la asociación enfermedad/dependencia se ve influenciada en su aparición, en su evolución y en el impacto final que ejerce en la autopercepción de salud y calidad de vida por la existencia de otros factores que son los determinantes sociales de la salud. Entre ellos destacan, por su impacto y frecuencia, la pobreza, el género, la vivienda, la soledad no deseada, el abuso del alcohol, el abuso de psicofármacos y la presencia de personas cuidadoras próximas y preparadas cuando aparece la dependencia. El informe subraya que la consideración de estos factores y su manejo por parte tanto de las y los profesionales en su práctica diaria, así como por parte de las administraciones sanitarias y sociales en sus políticas, debe convertirse en un elemento más del buen trato a las personas mayores. Y defiende un abordaje transversal de los problemas, que no puede responder únicamente a una óptica sanitaria o social. Para ello se propone que a la visión clásica de los servicios sanitarios o sociales se incorpore una visión comunitaria, con la participación de recursos varios, como el voluntariado, las redes de apoyo o la participación de la familia, entre otros.

El edadismo influye en procesos de evaluación, facilitando el infradiagnóstico de problemas mentales en las personas mayores, su escasa representatividad en los estudios epidemiológicos y de tratamiento, así como en "la normalización" (atribuyéndola a la edad) de síntomas y conductas clínicamente relevantes y tratables. La publicación destaca la relación entre el edadismo y la tendencia a prescribir tratamientos farmacológicos como primera línea de actuación ante respuestas normales a experiencias de vida (patologización) o a problemas psicológicos, en detrimento de tratamientos psicológicos que han demostrado su eficacia (terapia cognitivo conductual) y que presentan consecuencias dramáticas por la cantidad de personas mayores sobremedicadas (polifarmacia) y/o con consumos cronificados de psicofármacos (con una insuficiente revisión de la pauta farmacológica e insuficiente desprescripción). En el informe se destaca, asimismo, la existencia de prácticas discriminatorias en contextos institucionales de larga duración, planteándose la necesidad de un cambio radical en la concepción de las residencias y la conveniencia de la progresiva implantación del modelo de atención centrado en la persona como marco necesario para salvaguardar los derechos y garantizar la calidad de vida y dignidad de las personas mayores que viven en centros de cuidados de larga duración.

El derecho a la salud de las personas mayores en el medio rural se vincula a la accesibilidad al servicio sanitario, especialmente a la Atención Especializada. La realidad rural es diversa y heterogénea a la vez que presenta un elemento identitario del territorio que puede suponer un eje de desigualdad social y en salud. En el medio rural los factores que condicionan la accesibilidad a la salud, también y especialmente para las  personas mayores, son de tipo geográfico (la orografía, la climatología, la dispersión, la viabilidad invernal y las isócronas), demográfico (por causa del vaciado demográfico del territorio, al envejecimiento poblacional, el grado progresivo de dependencia de la población, la masculinización de la población rural por el "éxodo ilustrado de mujeres" -que abandonaron los pueblos para acceder a formación universitaria-, etc.), administrativo (por la limitación horaria de la atención, las listas de espera en Atención Especializada, etc.), político y cultural (rol de género en la administración de cuidados; las creencias sobre la enfermedad y la muerte; la solidaridad y fortaleza de la comunidad ante los cuidados, y las necesidades de la gente mayor en situaciones de vulnerabilidad). Y, sin embargo, pese a ciertos desafíos y riesgos de inequidad, la asistencia en el medio rural posibilita un abordaje biopsicosocial, multidisciplinar y comunitario, con el desarrollo de un fuerte vínculo tanto de las personas usuarias como de la comunidad con los Equipos de Atención Primaria que actúan como garantes de equidad y accesibilidad de la población mayor rural.

La Fundación HelpAge International España es una organización no gubernamental que forma parte de la red global de HelpAge International, integrada por 177 organizaciones de 93 países, y orientada a proporcionar apoyo a las personas mayores para reclamar sus derechos, enfrentarse a la discriminación y superar la pobreza de modo que puedan disfrutar de una vida digna, segura, activa y saludable.

Si desea ampliar esta información, puede acceder a los contenidos del informe "La discriminación de las personas mayores en el ámbito de la salud" (Fundación HelpAge International España, 2023).