Servicios de atención comunitaria tras el alta hospitalaria

Nuffield Trust, grupo independiente de expertos/as en salud de Reino Unido, analiza en un artículo de reciente publicación, cómo reducir las estancias hospitalarias y agilizar las altas a través del fortalecimiento de los recursos comunitarios. Para ello, realiza un análisis comparativo de países que en circunstancias similares han obtenido mejores resultados que Reino Unido, y, proporciona claves para facilitar el cambio de modelo.

Reducir las estancias hospitalarias, agilizar las altas tras un ingreso y proporcionar cuidados desde el ámbito comunitario son los retos de muchos sistema sanitarios y sociales contemporáneos; sin embargo, su puesta en práctica no es sencilla y requiere importantes reformas e inversiones en los sistemas de atención y cuidados.

El caso de Reino Unido es un claro ejemplo. En los últimos años, la estrategia del NHS (siglas en inglés del Nacional Health Service -Servicio Nacional de Salud-), se ha centrado en desplazar más atención fuera del hospital y dirigirla hacia servicios comunitarios. Esta iniciativa, pretende, por un lado, tratar de reducir las estancias hospitalarias y liberar camas para los/as pacientes que más las necesitan; y, por otro lado, desarrollar un soporte de cuidados a largo plazo proporcionados desde el entorno local o comunitario que contempla servicios de salud y atención social tales como rehabilitación, atención domiciliaria y atención en residencias de ancianos, entre otros.

Los servicios comunitarios representan un recurso próximo y eficiente para las personas que, con ciertos apoyos, pueden desarrollar su vida en su entorno de residencia habitual. Tal y como se señala en el artículo, "los servicios comunitarios de salud y asistencia social desempeñan un papel clave para mantener a las personas sanas y fuera del hospital y evitar los ingresos innecesarios. Los/as pacientes con fragilidad, problemas de salud a largo plazo, necesidades de atención complejas y/o apoyo inadecuado de sus cuidadores/as, que llegan al hospital cuando no hay un apoyo alternativo inmediato disponible a menudo se convierten en los/as pacientes más complicados/as de dar de alta".

No obstante, la escasa inversión y la insuficiente capacidad de los servicios comunitarios en Reino Unido hacen de la británica una estrategia sin éxito. En este contexto, las autoras del estudio analizan las experiencias de otros países que han obtenido buenos resultados en este propósito, y, destacan los elementos que consideran factores de éxito de estos sistemas. Concretamente, el estudio se centra en países que, de manera similar a Reino Unido, tienen un número bajo de camas de agudos por lo que sus estrategias para reducir las estancias hospitalarias pueden tener cabida en el contexto británico. Del análisis comparativo de los países estudiados se extraen cinco factores clave:

Países como Países Bajos, Suecia, Dinamarca y Noruega caracterizados por tener un número de camas para pacientes agudos relativamente bajo y estancias hospitalarias de corta duración; destinan una mayor proporción de su gasto sanitario a la atención ambulatoria y extrahospitalaria, incluidos los servicios de prevención y de atención a largo plazo. Porcentualmente, los países mencionados, gastan entre un 62% y un 55% en servicios no hospitalarios (es decir, atención ambulatoria, prevención y asistencia a largo plazo); frente al 52% destinado por el Reino Unido.

Asimismo, otro indicador de la capacidad de la comunidad para atender las necesidades sociosanitarias se observa en la disponibilidad de camas fuera de los hospitales. En este sentido, "Muchos países de la OCDE han adoptado estrategias a largo plazo para reducir el número de camas de cuidados intensivos, al tiempo que aumentan las camas de residencias de ancianos y residencias o de rehabilitación para reducir la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de hospitalización". El promedio de la OCDE de camas residenciales o de larga duración por cada mil habitantes, se sitúa en 11,05 destacando países como Países Bajos y Suecia, en los que esta cifra es de 13,78 y 13,48, respectivamente frente a los 7,87 de Reino Unido.

De manera adicional a las camas en residencias o centros de cuidados a largo plazo, existen otros servicios de atención comunitaria y apoyos sociales. Así, países como Dinamarca y Noruega, han optado por la ampliación de la asistencia social y de enfermería para las personas que residen en su domicilio como alternativa al aumento de camas residenciales (lo que explicaría su reducido número).

Destaca el caso de Dinamarca, cuyo gobierno ha acometido importantes reformas acompañadas de una fuerte inversión pública, para transformar el modelo de atención hacia un sistema de servicios comunitarios de cuidados a largo plazo. Entre estas reformas, se redujo el tamaño de las camas de agudos al tiempo que se consolidaban hospitales regionales; se actualizaron las instalaciones sanitarias y se introdujeron sistemas electrónicos integrados para facilitar la atención conjunta con los servicios comunitarios. Asimismo, los hospitales pequeños se transformaron en "centros de cuidados intermedios" ampliando la capacidad de la comunidad y mejorando la rehabilitación y el apoyo tras el alta hospitalaria. Finalmente, también ha acometido cambios estratégicos en el personal empleado en el sector de atención para adaptarlos a modelos de atención basados en la comunidad.

La medición de estos cambios arroja cifras exitosas. Tal y como se recoge en el informe, "en la última década, la proporción del gasto sanitario de Dinamarca destinada a servicios hospitalarios ha disminuido a medida que la atención se ha trasladado a entornos ambulatorios. Entre 2007 y 2015 las tasas de tiempos de espera y la duración de la estancia hospitalaria disminuyeron y, (...), el número de asistentes sociales y de atención médica empleados en los hospitales disminuyó en un 17% a medida que más de estas funciones se trasladaron a la comunidad y a instituciones extrahospitalarias".

En Reino Unido la reforma de la asistencia social es un elemento necesario para avanzar en una mayor capacidad de los servicios comunitarios. Según los datos disponibles, aproximadamente el 25% de los retrasos en las altas hospitalarias producidas el invierno de 2022 se debieron a una insuficiente capacidad de atención social. La insuficiencia en la respuesta, junto con los estrictos criterios de elegibilidad y la falta de personal, dificulta la atención a las personas que lo necesitan.

La voluntad por reformar la atención social ha llevado a desarrollar diferentes estrategias en los países estudiados. Así, por ejemplo, los Países Bajos han implantado un "seguro público universal de cuidados de larga duración" con una cobertura que abarca la atención en residencias de personas mayores, la atención sanitaria en el domicilio, la atención de la salud mental comunitaria y la asistencia social. Los países nórdicos (Suecia, Dinamarca y Noruega), por su parte, financia la asistencia social a partir de impuestos y es prestada a través de consejos locales que regulan mediante leyes el pago de sus servicios. Esta medida ha favorecido que un número importante de personas mayores reciban más atención formal dentro de los centros de atención a largo plazo o desde sus hogares que otros países de la OCDE.

      4. Autonomía local y rendición de cuentas públicas

Nuevamente, los Países Bajos y los países nórdicos lideran el desarrollo de propuestas que delegan el control y la rendición de cuentas sobre los servicios comunitarios de salud y asistencia social a los gobiernos y entidades locales. La característica que tienen en común estos países es la autonomía de gestión de los municipios y consejos locales para proporcionar los servicios comunitarios previstos al alta (que incluyen: servicios de asistencia social, servicios de salud posteriores al alta, la atención domiciliaria, la rehabilitación, la enfermería comunitaria y la asistencia social).

Esta medida se acompaña de incentivos financieros ideados para reducir las altas tardías y garantizar el apoyo oportuno al alta. Por ejemplo, países como Dinamarca o Noruega han establecido que los municipios que tras el alta hospitalaria no puedan aceptar pacientes aptos/as de los servicios comunitarios, deben financiar el coste del tratamiento hospitalario o pagar una tasa al Estado o a las regiones correspondientes. Y, esta medida requiere también de un apoyo y una capacitación profesional para que las entidades locales sean capaces de asumir una mayor responsabilidad en la respuesta ofrecida.

   5. Respuestas coordinadas para un apoyo integrado

Finalmente, otro rasgo esencial de los países con experiencias exitosas en el fortalecimiento de la atención comunitaria ha sido el desarrollo de respuestas coordinadas que promuevan una integración funcional de las intervenciones. Este aspecto en la práctica pasa por disponer de equipos multidisciplinares integrados en la comunidad, contar con objetivos comunes y alineados, intercambiar datos entre los sistemas de atención implicados, realizar evaluaciones desde una perspectiva que contemple las necesidades sanitarias, funcionales y sociales de la persona, o; la realización de visitas domiciliarias de seguimiento conjuntas, entre otras.

Destaca el caso de Dinamarca, país que, además de las medidas señaladas, ha puesto en práctica otras iniciativas como los llamados "equipos de emergencia" para la atención comunitaria de personas en domicilio o en camas de agudos ubicadas en centros de atención municipales con el objetivo de "prevenir ingresos, reducir los reingresos y acortar la duración de la estancia hospitalaria". Los equipos se componen de profesionales de enfermería capacitadas para suministrar tratamientos propios de la atención hospitalaria.

Nuffield Trust es una organización independiente de Reino Unido cuyo objetivo es contribuir a mejorar la salud de la población británica y, promover un sistema de atención sanitaria y social de calidad, para lo que realizan investigación basada en evidencia y análisis de políticas públicas.

Para más información, puede consultar el informe completo en el siguiente enlace: Building community health and care capacity: Reflections from other countries. Briefing (Nuffield Trust, 2023)